വാർത്തകൾ

നോസോകോമിയൽ ന്യുമോണിയയാണ് ഏറ്റവും സാധാരണവും ഗുരുതരവുമായ നോസോകോമിയൽ അണുബാധ, ഇതിൽ 40% വെന്റിലേറ്റർ-അസോസിയേറ്റഡ് ന്യുമോണിയ (VAP) ആണ്. റിഫ്രാക്റ്ററി രോഗകാരികൾ മൂലമുണ്ടാകുന്ന VAP ഇപ്പോഴും ബുദ്ധിമുട്ടുള്ള ഒരു ക്ലിനിക്കൽ പ്രശ്നമാണ്. വർഷങ്ങളായി, VAP തടയുന്നതിന് നിരവധി ഇടപെടലുകൾ (ലക്ഷ്യമിട്ട മയക്കം, തല ഉയർത്തൽ പോലുള്ളവ) മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ ശുപാർശ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്, എന്നാൽ ശ്വാസനാളത്തിലെ ഇൻട്യൂബേഷൻ ഉള്ള 40% വരെ രോഗികളിൽ VAP സംഭവിക്കുന്നു, ഇത് കൂടുതൽ നേരം ആശുപത്രിയിൽ കഴിയുന്നതിനും, ആൻറിബയോട്ടിക്കുകളുടെ ഉപയോഗം വർദ്ധിക്കുന്നതിനും, മരണത്തിനും കാരണമാകുന്നു. ആളുകൾ എപ്പോഴും കൂടുതൽ ഫലപ്രദമായ പ്രതിരോധ നടപടികൾ തേടുന്നു.

വെന്റിലേറ്റർ-അസോസിയേറ്റഡ് ന്യുമോണിയ (VAP) എന്നത് ശ്വാസനാള ഇൻട്യൂബേഷൻ കഴിഞ്ഞ് 48 മണിക്കൂർ കഴിഞ്ഞ് വികസിക്കുന്ന ഒരു പുതിയ ന്യൂമോണിയയാണ്, ഇത് തീവ്രപരിചരണ വിഭാഗത്തിൽ (ICU) ഏറ്റവും സാധാരണവും മാരകവുമായ നൊസോകോമിയൽ അണുബാധയാണ്. 2016 ലെ അമേരിക്കൻ സൊസൈറ്റി ഓഫ് ഇൻഫെക്ഷ്യസ് ഡിസീസസ് മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ ആശുപത്രി-അക്വയേർഡ് ന്യുമോണിയയുടെ (HAP) നിർവചനത്തിൽ നിന്ന് VAP യെ വേർതിരിച്ചിരിക്കുന്നു (HAP എന്നത് ശ്വാസനാള ട്യൂബ് ഇല്ലാതെ ആശുപത്രിയിൽ പ്രവേശിപ്പിച്ചതിനുശേഷം സംഭവിക്കുന്ന ന്യുമോണിയയെ മാത്രമാണ് സൂചിപ്പിക്കുന്നത്, മെക്കാനിക്കൽ വെന്റിലേഷനുമായി ബന്ധമില്ല; ശ്വാസനാള ഇൻട്യൂബേഷനും മെക്കാനിക്കൽ വെന്റിലേഷനും ശേഷമുള്ള ന്യുമോണിയയാണ് VAP), യൂറോപ്യൻ സൊസൈറ്റിയും ചൈനയും VAP ഇപ്പോഴും HAP യുടെ ഒരു പ്രത്യേക തരം ആണെന്ന് വിശ്വസിക്കുന്നു [1-3].

മെക്കാനിക്കൽ വെന്റിലേഷൻ സ്വീകരിക്കുന്ന രോഗികളിൽ, VAP യുടെ സാധ്യത 9% മുതൽ 27% വരെയാണ്, മരണനിരക്ക് 13% ആയി കണക്കാക്കപ്പെടുന്നു, ഇത് വർദ്ധിച്ച വ്യവസ്ഥാപരമായ ആൻറിബയോട്ടിക് ഉപയോഗം, നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന മെക്കാനിക്കൽ വെന്റിലേഷൻ, നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന ICU താമസം, വർദ്ധിച്ച ചെലവ് എന്നിവയിലേക്ക് നയിച്ചേക്കാം [4-6]. രോഗപ്രതിരോധശേഷിയില്ലാത്ത രോഗികളിൽ HAP/VAP സാധാരണയായി ബാക്ടീരിയ അണുബാധ മൂലമാണ് ഉണ്ടാകുന്നത്, കൂടാതെ സാധാരണ രോഗകാരികളുടെ വിതരണവും അവയുടെ പ്രതിരോധ സവിശേഷതകളും പ്രദേശം, ആശുപത്രി ക്ലാസ്, രോഗികളുടെ ജനസംഖ്യ, ആൻറിബയോട്ടിക് എക്സ്പോഷർ എന്നിവയെ ആശ്രയിച്ച് വ്യത്യാസപ്പെടുന്നു, കാലക്രമേണ മാറുന്നു. യൂറോപ്പിലും അമേരിക്കയിലും VAP അനുബന്ധ രോഗകാരികളിൽ സ്യൂഡോമോണസ് എരുഗിനോസ ആധിപത്യം സ്ഥാപിച്ചു, അതേസമയം ചൈനയിലെ തൃതീയ ആശുപത്രികളിൽ കൂടുതൽ അസിനെറ്റോബാക്റ്റർ ബൗമാനി ഒറ്റപ്പെട്ടു. VAP-യുമായി ബന്ധപ്പെട്ട എല്ലാ മരണങ്ങളുടെയും മൂന്നിലൊന്ന് മുതൽ പകുതി വരെ നേരിട്ട് അണുബാധ മൂലമാണ് സംഭവിക്കുന്നത്, സ്യൂഡോമോണസ് എരുഗിനോസയും അസിനെറ്റോബാക്റ്ററും മൂലമുണ്ടാകുന്ന കേസുകളുടെ മരണനിരക്ക് കൂടുതലാണ് [7,8].

VAP യുടെ ശക്തമായ വൈവിധ്യം കാരണം, അതിന്റെ ക്ലിനിക്കൽ പ്രകടനങ്ങളുടെയും ഇമേജിംഗിന്റെയും ലബോറട്ടറി പരിശോധനകളുടെയും രോഗനിർണയ സവിശേഷത കുറവാണ്, കൂടാതെ വ്യത്യസ്ത രോഗനിർണയത്തിന്റെ വ്യാപ്തി വിശാലവുമാണ്, ഇത് VAP യഥാസമയം നിർണ്ണയിക്കുന്നത് ബുദ്ധിമുട്ടാക്കുന്നു. അതേസമയം, ബാക്ടീരിയ പ്രതിരോധം VAP ചികിത്സയ്ക്ക് ഗുരുതരമായ വെല്ലുവിളി ഉയർത്തുന്നു. മെക്കാനിക്കൽ വെന്റിലേഷൻ ഉപയോഗിക്കുന്ന ആദ്യ 5 ദിവസങ്ങളിൽ VAP ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത 3%/ദിവസം, 5 നും 10 നും ഇടയിൽ 2%/ദിവസം, ബാക്കിയുള്ള സമയത്ത് 1%/ദിവസം എന്നിങ്ങനെയാണെന്ന് കണക്കാക്കപ്പെടുന്നു. സാധാരണയായി 7 ദിവസത്തെ വെന്റിലേഷനു ശേഷമാണ് ഏറ്റവും ഉയർന്ന സംഭവങ്ങൾ സംഭവിക്കുന്നത്, അതിനാൽ അണുബാധ നേരത്തെ തടയാൻ കഴിയുന്ന ഒരു ജാലകം ഉണ്ട് [9,10]. VAP തടയുന്നതിനെക്കുറിച്ച് പല പഠനങ്ങളും പരിശോധിച്ചിട്ടുണ്ട്, എന്നാൽ പതിറ്റാണ്ടുകളായി ഗവേഷണം നടത്തിയിട്ടും VAP തടയാനുള്ള ശ്രമങ്ങൾ (ഇൻട്യൂബേഷൻ ഒഴിവാക്കൽ, റീ-ഇൻട്യൂബേഷൻ തടയൽ, മയക്കം കുറയ്ക്കൽ, കിടക്കയുടെ തല 30° മുതൽ 45° വരെ ഉയർത്തൽ, ഓറൽ കെയർ എന്നിവ പോലുള്ളവ) ഉണ്ടായിരുന്നിട്ടും, സംഭവങ്ങൾ കുറഞ്ഞതായി കാണുന്നില്ല, അനുബന്ധ മെഡിക്കൽ ഭാരം വളരെ ഉയർന്നതായി തുടരുന്നു.

1940-കൾ മുതൽ വിട്ടുമാറാത്ത വായുമാർഗ അണുബാധകൾക്ക് ചികിത്സിക്കാൻ ഇൻഹേൽഡ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ ഉപയോഗിച്ചുവരുന്നു. അണുബാധയുടെ ലക്ഷ്യസ്ഥാനത്തേക്ക് (അതായത് വായുമാർഗം) മരുന്നുകളുടെ വിതരണം പരമാവധിയാക്കാനും വ്യവസ്ഥാപരമായ പാർശ്വഫലങ്ങൾ കുറയ്ക്കാനും ഇതിന് കഴിയുമെന്നതിനാൽ, വിവിധ രോഗങ്ങളിൽ ഇത് നല്ല പ്രയോഗ മൂല്യം കാണിച്ചിട്ടുണ്ട്. സിസ്റ്റിക് ഫൈബ്രോസിസിൽ ഉപയോഗിക്കുന്നതിന് ഇൻഹേൽഡ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾക്ക് ഇപ്പോൾ യുഎസ് ഫുഡ് ആൻഡ് ഡ്രഗ് അഡ്മിനിസ്ട്രേഷനും (എഫ്ഡിഎ) യൂറോപ്യൻ മെഡിസിൻസ് ഏജൻസിയും (ഇഎംഎ) അംഗീകാരം നൽകിയിട്ടുണ്ട്. മൊത്തത്തിലുള്ള പ്രതികൂല സംഭവങ്ങൾ വർദ്ധിപ്പിക്കാതെ തന്നെ ബ്രോങ്കിയക്ടാസിസിലെ ബാക്ടീരിയ ലോഡും വർദ്ധനവിന്റെ ആവൃത്തിയും ഇൻഹേൽഡ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾക്ക് ഗണ്യമായി കുറയ്ക്കാൻ കഴിയും, കൂടാതെ സ്യൂഡോമോണസ് എരുഗിനോസ അണുബാധയും ഇടയ്ക്കിടെ ഉണ്ടാകുന്ന വർദ്ധനവും ഉള്ള രോഗികൾക്കുള്ള ആദ്യ-വരി ചികിത്സയായി നിലവിലെ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ അവയെ അംഗീകരിച്ചിട്ടുണ്ട്; ശ്വാസകോശ മാറ്റിവയ്ക്കലിന്റെ പെരിഓപ്പറേറ്റീവ് കാലയളവിൽ ഇൻഹേൽഡ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ അഡ്ജുവന്റ് അല്ലെങ്കിൽ പ്രോഫൈലാക്റ്റിക് മരുന്നുകളായും ഉപയോഗിക്കാം [11,12]. എന്നാൽ 2016 ലെ യുഎസ് വിഎപി മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങളിൽ, വലിയ ക്രമരഹിതമായ നിയന്ത്രിത പരീക്ഷണങ്ങളുടെ അഭാവം കാരണം അഡ്ജുവന്റ് ഇൻഹേൽഡ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകളുടെ ഫലപ്രാപ്തിയിൽ വിദഗ്ധർക്ക് വിശ്വാസമില്ലായിരുന്നു. 2020-ൽ പ്രസിദ്ധീകരിച്ച ഫേസ് 3 ട്രയലും (INHALE) പോസിറ്റീവ് ഫലങ്ങൾ നേടുന്നതിൽ പരാജയപ്പെട്ടു (VAP രോഗികൾ മൂലമുണ്ടാകുന്ന ഗ്രാം-നെഗറ്റീവ് ബാക്ടീരിയ അണുബാധയ്ക്കുള്ള ഇൻഹേൽ അമികാസിൻ അസിസ്റ്റഡ് ഇൻട്രാവണസ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ, ഡബിൾ-ബ്ലൈൻഡ്, റാൻഡമൈസ്ഡ്, പ്ലാസിബോസ് നിയന്ത്രിത, ഫേസ് 3 ഫലപ്രാപ്തി ട്രയൽ, ആകെ 807 രോഗികൾ, സിസ്റ്റമിക് മെഡിക്കേഷൻ + 10 ദിവസത്തേക്ക് അമികാസിൻ അസിസ്റ്റഡ് ഇൻഹാലേഷൻ).

ഈ സാഹചര്യത്തിൽ, ഫ്രാൻസിലെ റീജിയണൽ യൂണിവേഴ്സിറ്റി ഹോസ്പിറ്റൽ സെന്റർ ഓഫ് ടൂർസിലെ (CHRU) ഗവേഷകരുടെ നേതൃത്വത്തിലുള്ള ഒരു സംഘം വ്യത്യസ്തമായ ഒരു ഗവേഷണ തന്ത്രം സ്വീകരിച്ച് ഒരു ഇൻവെസ്റ്റിഗേറ്റർ-ഇനിഷ്യേറ്റഡ്, മൾട്ടിസെന്റർ, ഡബിൾ-ബ്ലൈൻഡ്, റാൻഡമൈസ്ഡ് കൺട്രോൾഡ് എഫിഷ്യൻസി ട്രയൽ (AMIKINHAL) നടത്തി. ഫ്രാൻസിലെ 19 ഐക്കസുകളിൽ VAP പ്രതിരോധത്തിനായി ശ്വസിച്ച അമികാസിൻ അല്ലെങ്കിൽ പ്ലാസിബോ താരതമ്യം ചെയ്തു [13].

72 മുതൽ 96 മണിക്കൂർ വരെ ഇൻവേസീവ് മെക്കാനിക്കൽ വെന്റിലേഷൻ ഉള്ള 847 മുതിർന്ന രോഗികൾക്ക് 3 ദിവസത്തേക്ക് അമികാസിൻ (N= 417,20 mg/kg അനുയോജ്യമായ ശരീരഭാരം, QD) ശ്വസിക്കുന്നതിനോ പ്ലാസിബോ ശ്വസിക്കുന്നതിനോ (N=430, 0.9% സോഡിയം ക്ലോറൈഡ് തുല്യം) 1:1 എന്ന ക്രമരഹിതമായ അനുപാതത്തിൽ നൽകി. റാൻഡമൈസ്ഡ് അസൈൻമെന്റിന്റെ ആരംഭം മുതൽ 28-ാം ദിവസം വരെയുള്ള VAP യുടെ ആദ്യ എപ്പിസോഡായിരുന്നു പ്രാഥമിക അന്തിമ പോയിന്റ്.

പരീക്ഷണ ഫലങ്ങൾ കാണിക്കുന്നത് 28 ദിവസത്തിനുള്ളിൽ, അമികാസിൻ ഗ്രൂപ്പിലെ 62 രോഗികൾക്ക് (15%) VAP വികസിച്ചുവെന്നും പ്ലാസിബോ ഗ്രൂപ്പിലെ 95 രോഗികൾക്ക് (22%) VAP വികസിച്ചുവെന്നും ആണ് (VAP യുടെ പരിമിതമായ ശരാശരി അതിജീവന വ്യത്യാസം 1.5 ദിവസമായിരുന്നു; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

സുരക്ഷയുടെ കാര്യത്തിൽ, അമികാസിൻ ഗ്രൂപ്പിലെ ഏഴ് രോഗികൾക്കും (1.7%) പ്ലാസിബോ ഗ്രൂപ്പിലെ നാല് രോഗികൾക്കും (0.9%) പരീക്ഷണവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട ഗുരുതരമായ പ്രതികൂല സംഭവങ്ങൾ അനുഭവപ്പെട്ടു. ക്രമരഹിതമായി വൃക്കയ്ക്ക് ഗുരുതരമായ പരിക്ക് സംഭവിച്ചിട്ടില്ലാത്തവരിൽ, അമികാസിൻ ഗ്രൂപ്പിലെ 11 രോഗികൾക്കും (4%) പ്ലാസിബോ ഗ്രൂപ്പിലെ 24 രോഗികൾക്കും (8%) 28-ാം ദിവസം ഗുരുതരമായ വൃക്കയ്ക്ക് പരിക്കേറ്റു (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

ക്ലിനിക്കൽ പരീക്ഷണത്തിന് മൂന്ന് പ്രധാന സവിശേഷതകളുണ്ടായിരുന്നു. ഒന്നാമതായി, പഠന രൂപകൽപ്പനയുടെ കാര്യത്തിൽ, AMIKINHAL പരീക്ഷണം IASIS പരീക്ഷണത്തെ (143 രോഗികൾ ഉൾപ്പെടുന്ന ഒരു ക്രമരഹിതമായ, ഇരട്ട-അന്ധമായ, പ്ലാസിബോ നിയന്ത്രിത, സമാന്തര ഘട്ടം 2 പരീക്ഷണം) അടിസ്ഥാനമാക്കിയുള്ളതാണ്. അമികാസിൻ - VAP മൂലമുണ്ടാകുന്ന ഗ്രാം-നെഗറ്റീവ് ബാക്ടീരിയ അണുബാധയ്ക്കുള്ള ഫോസ്ഫോമൈസിൻ ഇൻഹേലേഷൻ സിസ്റ്റമിക് ചികിത്സ) INHALE പരീക്ഷണത്തിന്റെ സുരക്ഷയും ഫലപ്രാപ്തിയും വിലയിരുത്തുന്നതിന്, VAP തടയുന്നതിൽ ശ്രദ്ധ കേന്ദ്രീകരിച്ച് പഠിച്ച പാഠങ്ങൾ നെഗറ്റീവ് ഫലങ്ങളോടെ അവസാനിക്കുകയും താരതമ്യേന നല്ല ഫലങ്ങൾ നേടുകയും ചെയ്തു. മെക്കാനിക്കൽ വെന്റിലേഷനും VAP ഉം ഉള്ള രോഗികളിൽ ഉയർന്ന മരണനിരക്കും ദീർഘകാല ആശുപത്രി വാസവും കാരണം, ഈ രോഗികളിൽ മരണവും ആശുപത്രി വാസവും കുറയ്ക്കുന്നതിൽ അമിക്കാസിൻ ഇൻഹേലേഷന് കാര്യമായ വ്യത്യസ്തമായ ഫലങ്ങൾ നേടാൻ കഴിയുമെങ്കിൽ, അത് ക്ലിനിക്കൽ പരിശീലനത്തിന് കൂടുതൽ വിലപ്പെട്ടതായിരിക്കും. എന്നിരുന്നാലും, ഓരോ രോഗിയിലും ഓരോ കേന്ദ്രത്തിലും വൈകിയുള്ള ചികിത്സയുടെയും പരിചരണത്തിന്റെയും വൈവിധ്യം കണക്കിലെടുക്കുമ്പോൾ, പഠനത്തെ തടസ്സപ്പെടുത്തുന്ന നിരവധി ആശയക്കുഴപ്പമുണ്ടാക്കുന്ന ഘടകങ്ങളുണ്ട്, അതിനാൽ ഇൻഹേൽഡ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾക്ക് കാരണമായ ഒരു പോസിറ്റീവ് ഫലം നേടുന്നത് ബുദ്ധിമുട്ടായിരിക്കാം. അതിനാൽ, വിജയകരമായ ഒരു ക്ലിനിക്കൽ പഠനത്തിന് മികച്ച പഠന രൂപകൽപ്പന മാത്രമല്ല, ഉചിതമായ പ്രാഥമിക അന്തിമ പോയിന്റുകളുടെ തിരഞ്ഞെടുപ്പും ആവശ്യമാണ്.

രണ്ടാമതായി, വിവിധ VAP മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങളിൽ അമിനോഗ്ലൈക്കോസൈഡ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ ഒരൊറ്റ മരുന്നായി ശുപാർശ ചെയ്യുന്നില്ലെങ്കിലും, VAP രോഗികളിൽ (സ്യൂഡോമോണസ് എരുഗിനോസ, അസിനെറ്റോബാക്ടർ മുതലായവ ഉൾപ്പെടെ) സാധാരണ രോഗകാരികളെ അമിനോഗ്ലൈക്കോസൈഡ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾക്ക് ഉൾപ്പെടുത്താൻ കഴിയും, കൂടാതെ ശ്വാസകോശ എപ്പിത്തീലിയൽ കോശങ്ങളിലെ അവയുടെ പരിമിതമായ ആഗിരണം, അണുബാധയുള്ള സ്ഥലത്ത് ഉയർന്ന സാന്ദ്രത, കുറഞ്ഞ വ്യവസ്ഥാപരമായ വിഷാംശം എന്നിവ കാരണം. ശ്വസിക്കുന്ന ആൻറിബയോട്ടിക്കുകളിൽ അമിനോഗ്ലൈക്കോസൈഡ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ വ്യാപകമായി ഇഷ്ടപ്പെടുന്നു. മുമ്പ് പ്രസിദ്ധീകരിച്ച ചെറിയ സാമ്പിളുകളിൽ ജെന്റാമൈസിൻ ഇൻട്രാട്രാഷ്യൽ അഡ്മിനിസ്ട്രേഷന്റെ ഫല വലുപ്പത്തിന്റെ സമഗ്രമായ കണക്കെടുപ്പുമായി ഈ പ്രബന്ധം പൊരുത്തപ്പെടുന്നു, ഇത് VAP തടയുന്നതിൽ ശ്വസിക്കുന്ന അമിനോഗ്ലൈക്കോസൈഡ് ആൻറിബയോട്ടിക്കുകളുടെ പ്രഭാവം സംയുക്തമായി തെളിയിക്കുന്നു. ശ്വസിക്കുന്ന ആൻറിബയോട്ടിക്കുകളുമായി ബന്ധപ്പെട്ട പരീക്ഷണങ്ങളിൽ തിരഞ്ഞെടുത്ത മിക്ക പ്ലാസിബോ നിയന്ത്രണങ്ങളും സാധാരണ ഉപ്പുവെള്ളമാണെന്നും ശ്രദ്ധിക്കേണ്ടതാണ്. എന്നിരുന്നാലും, സാധാരണ ഉപ്പുവെള്ളത്തിന്റെ ആറ്റോമൈസ്ഡ് ശ്വസനം തന്നെ കഫം നേർപ്പിക്കുന്നതിലും എക്സ്പെക്ടറന്റിനെ സഹായിക്കുന്നതിലും ഒരു പ്രത്യേക പങ്ക് വഹിക്കുമെന്ന് കണക്കിലെടുക്കുമ്പോൾ, പഠന ഫലങ്ങളുടെ വിശകലനത്തിൽ സാധാരണ ഉപ്പുവെള്ളം ചില ഇടപെടലുകൾക്ക് കാരണമായേക്കാം, ഇത് പഠനത്തിൽ സമഗ്രമായി പരിഗണിക്കണം.

കൂടാതെ, HAP/VAP മരുന്നുകളുടെ പ്രാദേശിക പൊരുത്തപ്പെടുത്തലും പ്രധാനമാണ്, അതുപോലെ തന്നെ ആൻറിബയോട്ടിക് പ്രതിരോധവും പ്രധാനമാണ്. അതേസമയം, ഇൻട്യൂബേഷൻ സമയത്തിന്റെ ദൈർഘ്യം കണക്കിലെടുക്കാതെ, മൾട്ടി-ഡ്രഗ് റെസിസ്റ്റന്റ് ബാക്ടീരിയകളുമായുള്ള അണുബാധയ്ക്കുള്ള ഏറ്റവും പ്രധാനപ്പെട്ട അപകട ഘടകമാണ് പ്രാദേശിക ഐസിയുവിന്റെ പരിസ്ഥിതി. അതിനാൽ, അനുഭവപരമായ ചികിത്സ പ്രാദേശിക ആശുപത്രികളുടെ മൈക്രോബയോളജി ഡാറ്റയെ പരമാവധി പരാമർശിക്കണം, കൂടാതെ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങളെയോ തൃതീയ ആശുപത്രികളുടെ അനുഭവത്തെയോ അന്ധമായി പരാമർശിക്കാൻ കഴിയില്ല. അതേസമയം, മെക്കാനിക്കൽ വെന്റിലേഷൻ ആവശ്യമുള്ള ഗുരുതരാവസ്ഥയിലുള്ള രോഗികൾ പലപ്പോഴും മൾട്ടി-സിസ്റ്റം രോഗങ്ങളുമായി കൂടിച്ചേരുന്നു, കൂടാതെ സമ്മർദ്ദാവസ്ഥ പോലുള്ള ഒന്നിലധികം ഘടകങ്ങളുടെ സംയോജിത പ്രവർത്തനത്തിൽ, കുടൽ സൂക്ഷ്മാണുക്കൾ ശ്വാസകോശത്തിലേക്ക് ക്രോസ്‌സ്റ്റാക്ക് ചെയ്യുന്ന ഒരു പ്രതിഭാസവും ഉണ്ടാകാം. ആന്തരികവും ബാഹ്യവുമായ സൂപ്പർപോസിഷൻ മൂലമുണ്ടാകുന്ന രോഗങ്ങളുടെ ഉയർന്ന വൈവിധ്യം, ഓരോ പുതിയ ഇടപെടലിന്റെയും വലിയ തോതിലുള്ള ക്ലിനിക്കൽ പ്രമോഷൻ വളരെ ദൂരം മുന്നോട്ട് പോകേണ്ടതുണ്ടെന്ന് നിർണ്ണയിക്കുന്നു.